Asociación de Amigos de Fernando Quiñones
aafernandoquinones@gmail.com

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN


ASOCIACIÓN DE AMIGOS DE FERNANDO QUIÑONES

http://asociacionamigosfernandoquinones.blogspot.com.es/
aafernandoquinones@gmail.com

Boletín de inscripción


Modalidad (señale la que proceda)

a) Socio colaborador: 2 euros / mes
b) Socio “amigo”: 5 euros / mes
c) Asociaciones: 10 euros / mes
d) Empresas, instituciones y otros: 15 euros / mes
e) Otras cuotas (a determinar por el socio): ______ / mes


Datos personales

Nombre y apellidos:
Dirección:
DNI:
Email y teléfono:

Orden de domiciliación de recibos:

Yo, D./Dña. ______________________________________________ autorizo el cargo anual mediante recibo de mi cuenta:

ENTIDAD
OFICINA
D.C
NÚM. CUENTA







de la entidad bancaria: __________________________ para el pago de la cantidad correspondiente a la modalidad elegida, en beneficio de la Asociación de Amigos de Fernando Quiñones como cuota de socio.

Firma:


En Cádiz, a ___ de ________________ de 2013
Principio del formulario

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, les informamos de que sus datos serán incorporados en el fichero automatizado AMIGOS DE FERNANDO QUIÑONES, bajo la titularidad de la Asociación de Amigos de Fernando Quiñones. Los datos obtenidos únicamente serán tratados y utilizados con el fin de tramitar las aportaciones económicas, enviar información sobre actividades desarrolladas por la Asociación, así como dar cumplimiento a las obligaciones legales. En ningún caso serán cedidos a terceros. Pueden ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a la Asociación de Amigos de Fernando Quiñones (Secretaría), Apartado de Correos 367, 11130 Chiclana (Cádiz), indicando el derecho que deseen hacer efectivo.


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MANDAR A APARTADO DE CORREOS 367, 11130 CHICLANA (CÁDIZ)

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